MEDINTERNET.RU
Еженедельный мониторинг неврологии
Что определило начало сентября в неврологии
1–10 сентября 2026 года · ТОП-5 НОВОСТЕЙ ДЛЯ НЕВРОЛОГА
Диагностика миастении, безопасность противосудорожной терапии при беременности, профилактика мигрени, контроль артериального давления при тромбэктомии и критерии антиамилоидной терапии при атипичной болезни Альцгеймера — пять тем начала сентября с наиболее понятной клинической ценностью для практикующего невролога.
Главное за период
- Диагностика миастении. Проспективное исследование ADAM показало существенно более высокую специфичность cell-based assays для антител к AChR по сравнению с ELISA. Это особенно важно при клинически сомнительном или неожиданном положительном результате.
- Эпилепсия и беременность. Данные международного регистра EURAP добавляют к вопросам тератогенности ещё один параметр безопасности — рост плода. Политерапия ассоциировалась примерно с 50%-ным повышением риска рождения ребёнка с малой массой для гестационного возраста.
- Профилактика мигрени. В прямом исследовании TEMPLE пациенты значительно реже прекращали атогепант из-за нежелательных явлений, чем топирамат; ≥50%-ного снижения числа дней мигрени достигали 64% против 39%.
- Тромбэктомия. DETERMINE не подтвердило пользу попытки удерживать среднее АД в пределах ±10% от исходного значения во время вмешательства. Функциональный результат через 90 дней оказался сопоставим со стандартным подходом.
- Болезнь Альцгеймера. При атипичных, но биомаркерно подтверждённых фенотипах стандартные критерии клинических исследований и appropriate use recommendations могли исключать 70–85% пациентов, нередко из-за порогов MMSE.
Почему это актуально для России
Все материалы следует рассматривать как международную доказательную повестку. При принятии клинических решений их необходимо сопоставлять с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России, зарегистрированными лекарственными препаратами, официальными инструкциями и локальными протоколами медицинской организации.
Диагностическое исследование · Neurology
Миастения: метод определения антител может принципиально влиять на результат
При подозрении на миастению результаты исследования антител к ацетилхолиновым рецепторам нельзя оценивать вне контекста использованной лабораторной методики. В проспективном исследовании ADAM cell-based assays, особенно live CBA, имели более высокую диагностическую точность, чем ELISA. Специфичность обоих CBA для AChR-антител составила 97,7%, тогда как для ELISA — 69,1%. При использовании ELISA доля ложноположительных результатов достигала 30,9%.
Что изучали / что получили
- В исследование включили 327 взрослых и детей с подозрением на миастению; окончательный диагноз был подтверждён у 152.
- Сравнивали live cell-based assay (L-CBA), fixed cell-based assay (F-CBA) и ELISA.
- Для AChR-антител чувствительность составила 71,7% для L-CBA, 69,0% для F-CBA и 63,8% для ELISA.
- Особенно заметным преимущество CBA оказалось при глазной форме миастении.
Это один из наиболее практически применимых материалов выпуска. Положительный лабораторный результат сам по себе не должен заменять клиническую оценку. Если результат на AChR-антитела, полученный методом ELISA, плохо согласуется с клинической картиной, электрофизиологическими данными или ответом на терапию, важно учитывать возможность ложноположительного результата и доступность подтверждения более специфичным методом. Исследование также показывает, что fixed CBA может быть практически приемлемой альтернативой live CBA для рутинной лаборатории.
Первоисточники
Проспективное когортное исследование · EURAP · The Lancet Neurology
Эпилепсия и беременность: рост плода становится ещё одним фактором выбора терапии
При выборе противосудорожной терапии для женщины, планирующей беременность или уже беременной, необходимо учитывать не только риск врождённых пороков и влияние на нейроразвитие ребёнка, но и возможное влияние терапии на рост плода. В анализ EURAP вошли почти 16 тысяч детей, подвергавшихся внутриутробному воздействию противосудорожных препаратов. Политерапия по сравнению с монотерапией была связана примерно с 50%-ным повышением риска малой массы для гестационного возраста, тяжёлой SGA и низкой массы тела при рождении.
Что изучали / что получили
- В основном анализе было 15 893 беременности: 12 911 — монотерапия и 2 982 — политерапия.
- По сравнению с монотерапией политерапия ассоциировалась с SGA: OR 1,48; тяжёлой SGA: OR 1,49; массой при рождении <2500 г: OR 1,50.
- Среди отдельных препаратов наибольшее снижение центиля массы при рождении относительно ламотриджина наблюдалось для топирамата.
- Ассоциации меньшей величины отмечались также для фенобарбитала, окскарбазепина, карбамазепина, вальпроевой кислоты и леветирацетама.
Результаты особенно важны для прегравидарного консультирования женщин с эпилепсией. Они поддерживают принцип максимально обоснованного выбора препарата и минимально необходимой лекарственной нагрузки ещё до наступления беременности. При этом данные не являются основанием самостоятельно отменять или заменять противосудорожный препарат: потеря контроля над приступами также несёт значительный риск для матери и плода.
Первоисточники
Рандомизированное исследование IIIB фазы · TEMPLE · The Lancet Neurology
Мигрень: атогепант напрямую сравнили с топираматом
Исследование TEMPLE даёт редкие для терапии мигрени head-to-head данные: новый мигрень-специфичный профилактический подход сравнивался не с плацебо, а непосредственно с хорошо известным топираматом. Через 24 недели терапию из-за нежелательных явлений прекратили 12% пациентов на атогепанте и 30% пациентов на топирамате. ≥50%-ного уменьшения среднего числа дней мигрени в месяц достигли 64% против 39% соответственно.
Что изучали / что получили
- В исследовании участвовали 545 рандомизированных пациентов; 540 вошли в анализ безопасности.
- Сравнивали атогепант 60 мг 1 раз в сутки и максимально переносимую дозу топирамата 50–100 мг/сут.
- Среднее уменьшение числа дней мигрени в месяц в 4–6-й месяцы лечения составило –6,3 дня на атогепанте и –4,5 дня на топирамате.
- Разница составила –1,8 дня в месяц в пользу атогепанта.
Практическая ценность заключается не столько в очередном подтверждении эффективности CGRP-направленной профилактики, сколько в прямом сравнении с препаратом, который широко используется для профилактики мигрени. Исследование показывает, насколько важна переносимость терапии: эффективность профилактического лечения в реальной практике теряет смысл, если пациент прекращает препарат из-за нежелательных явлений. Выбор конкретного лечения в России должен учитывать действующие клинические рекомендации, регистрацию препарата, инструкцию, противопоказания, коморбидность и доступность терапии.
Первоисточники
Рандомизированное исследование · DETERMINE · Neurology
Ишемический инсульт: индивидуальный контроль давления во время тромбэктомии не улучшил исход
Попытка индивидуализировать АД во время механической тромбэктомии, поддерживая среднее артериальное давление в пределах ±10% от исходного, не улучшила функциональный результат через 90 дней по сравнению со стандартным контролем систолического АД. Благоприятного исхода — mRS 0–2 — достигли 44,2% пациентов в группе индивидуализированного подхода и 48,8% в контрольной группе; статистически значимой разницы не было.
Что изучали / что получили
- В исследование вошли 433 пациента с острым ишемическим инсультом вследствие окклюзии крупной артерии передней циркуляции и показаниями к механической тромбэктомии.
- Сравнивали поддержание среднего АД в пределах ±10% исходного и стандартный диапазон систолического АД 140–180 мм рт. ст.
- Различий по 90-дневной смертности и симптомным внутричерепным кровоизлияниям также не выявлено.
Это прежде всего негативное, но практически важное исследование. Оно не поддерживает идею о том, что более сложная персонализация АД относительно исходного показателя автоматически улучшает результаты тромбэктомии. Данные также согласуются с общей современной тенденцией избегать неоправданно агрессивного снижения давления после эндоваскулярной терапии.
Первоисточники
Ретроспективное диагностическое исследование · Neurology
Атипичная болезнь Альцгеймера: стандартные критерии могут исключать потенциальных кандидатов на болезнь-модифицирующую терапию
Стандартные критерии, созданные преимущественно для пациентов с типичной амнестической болезнью Альцгеймера, могут плохо работать при её атипичных фенотипах. Исследователи оценили 184 пациента с биомаркерно подтверждённой болезнью Альцгеймера и атипичной клинической картиной. В зависимости от использованных критериев 70–85% пациентов формально не соответствовали требованиям для антиамилоидной терапии.
Что изучали / что получили
- В выборку вошли пациенты с задней корковой атрофией (PCA), логопеническим вариантом первичной прогрессирующей афазии, дизэкзекутивным фенотипом болезни Альцгеймера и кортикобазальным синдромом, связанным с AD-патологией.
- Для определения потенциальной пригодности применяли критерии исследований CLARITY-AD, TRAILBLAZER-ALZ 2 и appropriate use recommendations для леканемаба и донанемаба.
- Главной причиной исключения становились пороговые показатели кратких когнитивных тестов, прежде всего MMSE: они объясняли 50–67% случаев несоответствия критериям, несмотря на раннюю симптоматическую стадию у большинства пациентов.
Для российского невролога главный вывод шире вопроса назначения конкретной антиамилоидной терапии. Атипичный фенотип не исключает болезнь Альцгеймера. У пациентов с преимущественно зрительно-пространственными, речевыми, исполнительными или кортикобазальными нарушениями стандартные краткие когнитивные шкалы могут не вполне адекватно отражать стадию заболевания. По мере развития биомаркерной диагностики и болезнь-модифицирующей терапии значение корректной фенотипизации таких пациентов будет возрастать. Применимость конкретных антиамилоидных препаратов в России необходимо отдельно оценивать с учётом их регистрационного статуса, утверждённых инструкций и отечественных клинических рекомендаций.
Первоисточники
Что особенно важно для российского невролога
Из пяти материалов наиболее непосредственно применимы уже сейчас три темы:
- Миастения — учитывать метод исследования антител и осторожно интерпретировать неожиданный положительный ELISA.
- Эпилепсия у женщин репродуктивного возраста — обсуждать терапию и её риски ещё до беременности; рост плода становится дополнительным компонентом оценки безопасности.
- Мигрень — при выборе профилактики учитывать не только средний эффект препарата, но и вероятность того, что пациент сможет продолжать лечение.
Данные по контролю АД при тромбэктомии важны прежде всего для специализированных сосудистых центров, а публикация по атипичной болезни Альцгеймера — как сигнал о растущей роли фенотип-ориентированной и биомаркерной диагностики.