Эксперты из Американской коллегии кардиологов (ACC) выпустили рекомендации по обследованию и лечению заболеваний периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом. Документ опубликован в журнале JACC.
Распространенность и патобиология
Заболевания периферических артерий представляют собой широко распространенное патологическое состояние, часто встречающееся у людей с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, — приблизительно у 25% пациентов старше 65 лет. Риск развития заболеваний периферических артерий повышается с возрастом, более продолжительным течением сахарного диабета, при курении, повышенном артериальном давлении, дислипидемии и хронической болезни почек.
Проявления заболеваний периферических артерий у пациентов с диабетом варьируют от атеросклеротического поражения подвздошного и бедренно-подколенного сегментов до более дистальной локализации с поражением большеберцовых и малоберцовых артерий. Активное поражение артерий конечностей, в особенности ниже колена, повышает риск хронической ишемии, угрожающей потерей конечности и необходимости реваскуляризации.
У пациентов с сахарным диабетом нередко встречается медиакальциноз. Заболевание связано с высоким риском язв стопы и ампутации.
Микроангиопатия у пациентов с диабетом часто наблюдается в артериолах стопы и пальцев ног и нередко сопровождается нейропатией.
Диагностика
При рутинном осмотре пациентов с сахарным диабетом следует проводить тщательный осмотр стоп и пальпировать пульсацию в нижних конечностях.
Взрослым пациентам с сахарным диабетом при бессимптомном течении следует проводить скрининговое обследование на заболевания периферических артерий в возрасте от 65 лет, при курении, продолжительности сахарного диабета от 10 лет, микроангиопатиях, осложнениях со стороны стоп или прочих повреждениях органов-мишеней.
Для выявления заболеваний периферических артерий используется лодыжечно-плечевой индекс – отношение артериального давления, измеренного на лодыжке, к давлению на уровне плеча. Отклонение диагностируется при показателе ≤0,9, пограничное значение – при показателе 0,91—0,99, нормативное – 1,0—1,4. Чувствительность метода ограничена у пациентов с сосудистыми кальцификатами.
Лодыжечно-плечевой индекс >1,4 указывает на несжимаемые артерии. В таком случае следует использовать пальце-плечевой индекс (результат <0,7 следует считать отклонением). Для более достоверной оценки дистальной перфузии также следует использовать сфигмографию и определение чрескожного давления кислорода.
Для своевременной диагностики заболевания следует проводить рутинное определение уровня гликированного гемоглобина и обследование на диабетическую ретинопатию, болезнь почек, нейропатию и прочие формы атеросклероза.
Осмотр стоп самим пациентом или лицом, осуществляющим уход, должен проводиться ежедневно. Квалифицированный специалист должен осматривать стопы по меньшей мере ежегодно.
Стадирование заболевания
Диагностирование стадии заболеваний периферических артерий очень важно для определения степени ограничения жизнедеятельности и риска нежелательных событий со стороны нижних конечностей.
Стадирование пациентов с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности, можно проводить с помощью классификации WIfI:
Степень
Рана
Ишемия
Инфекция стопы
Лодыжечно-плечевой индекс
Систолическое АД на лодыжке
Пальцевое АД, чрескожное давление кислорода
0
Нет язвы или гангрены (ишемические боли в покое)
≥0,8
>100 мм рт.ст.
≥60 мм рт.ст.
Отсутствует
1
Небольшие или поверхностные язвы на ноге или стопе, без гангрены (простая ампутация пальца или закрытие кожного дефекта)
0,6—0 ,79
70—100 мм рт.ст.
40—59 мм рт.ст.
Легкая локальная инфекция, поражающая только кожу и подкожную клетчатку, эритема от 0,5 до ≤2 см
2
Глубокие язвы с поражением костей, суставов или сухожилий ± гангрена, ограниченная пальцами (множественные ампутации пальцев или стандартная трансметатарзальная ампутация ± закрытие кожного дефекта)
0,4—0,59
50—70 мм рт.ст.
30—39 мм рт.ст.
Умеренная локальная инфекция, с эритемой >2 см или вовлечением подлежащих структур
3
Обширная глубокая язва, поражающая передний и/или средний отделы стопы ± поражение пятки ± выраженная гангрена (комплексная реконструкция стопы или нетрадиционная трансметатарзальная ампутация)
≤0,39
<50 мм рт.ст.
<30 мм рт.ст.
Тяжелая локальная инфекция с признаками системного воспалительного ответа
Модификация образа жизни
Всем пациентам с заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом следует рекомендовать отказ от курения, физическую активность и здоровое питание.
Контролируемая лечебная физкультура способна улучшать функционирование и качество жизни пациентов с симптоматическим течением заболеваний периферических артерий. Данные программы по эффективности в отношении функциональных улучшений могут сравниться с реваскуляризацией. При их недоступности альтернативой будет структурированная программа для занятий в домашних условиях.
Пациентам рекомендовано по меньшей мере 150 минут умеренной и интенсивной физической нагрузки в неделю, упражнения с сопротивлением 2—3 раза в неделю и избегание малоподвижного образа жизни.
Фармакотерапия
Для снижения риска осложнений, а также для улучшения функционирования пациентам в дополнение к контролируемой лечебной физкультуре и отказу от курения показана медикаментозная терапия:
- Антитромботическая терапия. Комбинация ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день с аспирином в низкой дозе (75—100 мг) 1 раз в день позволяет снизить риск серьезных событий со стороны сердца и конечностей. Терапия противопоказана при повышенном риске кровотечений. Терапия второй линии – монотерапия аспирином 75—100 мг или клопидогрелом 75 мг в сутки (не снижает риск осложнений со стороны конечностей).
- Антигипертензивная терапия. Рекомендована всем пациентам с заболеваниями периферических артерий и гипертензией для достижения целевого артериального давления <130/80 мм рт.ст. (оптимальное систолическое АД должно быть <120). Предпочтительно назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов ангиотензиновых рецепторов.
- Терапия, направленная на снижение уровня липопротеинов низкой плотности, – статины, эзетимиб, бемпедоевая кислота и ингибиторы PCSK. Всем пациентам с заболеваниями периферических артерий и сахарным диабетом необходимо измерение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. При повышенных значениях необходима интенсивная терапия для снижения его уровня на ≥50% и достижение концентрации ≤55 мг/дл.
- Лечение сахарного диабета. Включает модификацию факторов риска и коррекцию гипергликемии. Предпочтение следует отдать ингибиторам SGLT2 и агонистам рецептора GLP-1.
- Лечение функциональных нарушений. Цилостазол позволяет улучшить функцию ходьбы у пациентов с перемежающейся хромотой. Препарат противопоказан при сердечной недостаточности. Семаглутид позволяет улучшить функцию ходьбы, качество жизни и уменьшить симптоматику при заболеваниях периферических артерий и сахарном диабете.
Хирургическое лечение
Реваскуляризация нижних конечностей показана пациентам с сахарным диабетом и хронической ишемией, угрожающей потерей конечности, и может рассматриваться, когда консервативная терапия неэффективна для лечения перемежающейся хромоты. В срочном порядке реваскуляризацию следует выполнять при развитии инфекции в стопе и потере ткани.
При проведении реваскуляризации нижних конечностей крайне важен контроль уровня глюкозы. При среднем уровне глюкозы крови ≥144 мг/дл при проведении реваскуляризации ниже колена отмечается более низкая проходимость шунтов и повышенный риск серьезных событий со стороны нижних конечностей.
У пациентов с хронической ишемией, угрожающей потерей конечности, целью вмешательства является незамедлительное восстановление прямого магистрального кровотока к стопе при минимальных рисках.
У ослабленных пациентов, которым не может быть проведена хирургическая операция, возможно проведение эндоваскулярного вмешательства, обладающего меньшими рисками в связи с минимальной инвазивностью.
Перед ампутацией пациенту с диабетом и хронической ишемией, угрожающей потерей конечности, должен быть проведен тщательный осмотр командой специалистов, цель которого – сохранение конечности.
Наблюдение в динамике
Оптимальные сроки динамического наблюдения точно не регламентированы и зависят от тяжести симптомов, риска нежелательных вялений и необходимости оптимизации терапии.
Пациенты, перенесшие реваскуляризацию, должны проходить периодическое обследование с оценкой симптоматики на нижних конечностях и исследованием пульса.
Пациентам, перенесшим реваскуляризацию ниже паховой области с использованием аутогенной подкожной вены, при отсутствии новой симптоматики следует проводить измерение лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого индексов, а также ультразвукового дуплексного сканирования на сроках 1—3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и далее ежегодно.
